FULL NAME / الاسم الثلاثي
PLACE  & DATE OF BIRTH / مكان و تاريخ الولادة
SEX / الجنس
NATIONALITY / الجنسية
ADDRESS / العنوان
PHONE, MOBILE / هاتف/خليوي
EMAIL ADDRESS البريد الالكتروني
EDUCATIONAL LEVEL / المستوى العلمي
HEALTH CONDITION / الحالة الصحية
PLEASE SPECIFY IF YOU ARE يرجى تحديد اذا كنت
 
  • CML PATIENT/ CML   مريض
  • NOT CML PATIENT/CML  غير مريض

NOTE: PLEASE MENTION WHY WOULD YOU LIKE TO JOIN OUR GROUP /

ملاحظة  يرجى ذكر الاسباب والدوافع للانتساب للجمعية